入部アンケート

お子様のお名前（必須）
ふりがな

お名前

学校名（必須）
淡路市立洲本市立南あわじ市立

学年（必須）
３年４年５年６年中学１年

性別（必須）
男女

保護者氏名（必須）

メールアドレス（必須）

●ここからは保護者の方が質問と回答を読み上げて、お子様がお答えください
※お子様が理解できる分かりやすい言葉で説明してあげてください。

入部希望の理由（複数可）
工作が好きで色々と教えてもらいたい親が勧めてくれた兄弟・友達が入部するから発明クラブですることに興味を持ったその他

発明クラブは何で知りましたか（複数可）
募集チラシ親・兄弟・友達などから聞いた淡路市の広報淡路発明クラブのホームページ以前に掲載された新聞記事その他

得意な工作（複数可）
紙の工作木の工作粘土の工作プラモデルなどのキット工作針金や糸を使った工作その他

発明やアイデアからの製作経験（複数可）
自分で考えた発明品を作ったことがある自分で考えたがうまく作れなかった自分で考えたことも作ったこともない工作は好きだが自分で考えるのが苦手その他

学校の授業で先生の話を聞けてますか（複数可）
いつも熱心にしっかり聞いている話が分からなかったり長いと嫌になってしまう集中して聞くことが難しい友達とふざけたり遊んだりしてよく注意される聞かれていないのに発言してしまうその他

自分で考えたアイデアを、指導員と一緒に何日もかけて作品にして、コンテストに出す「アイデア工作」に挑戦してみたいですか？
挑戦してみたいまだ分からない挑戦したくないその他

●ここからは保護者の方がお答えください

発明クラブの主催者をご存知ですか？
淡路市と教育委員会淡路少年少女発明クラブと一般社団法人発明協会分かりません

お子様は、現在、他に習い事をしていますか？ （必須）
していないしている（内容や曜日、時間などを通信欄にご記入ください）

お子様が工作のアイデアを相談する人はいますか？（複数可）
父・母祖父・祖母兄弟・姉妹いないその他

お子様の工作を指導をする人はいますか？（複数可）
父・母祖父・祖母兄弟・姉妹いないその他

お子様の健康面や発達面について、配慮が必要なことはありますか？
特にない診断を受けている（発達障害など）その他

参加時の交通手段と片道所要時間
車自転車徒歩
15分以内30分以内60分以内60分をこえる

工作中にケガの経験はありますか？
経験なし小さなケガあり全治何日かのケガあり

発明クラブへのご意見・ご要望など（複数可）（必須）
特になし子どもと一緒に参加して工作の補助をしたい午前中の活動が良いその他

お子様のために気をつけてほしいこと（必須）※ない場合は「特になし」とご記入ください。

発明クラブでは、下記の目的で活動の様子を記録・紹介するため、写真撮影を行っています。
・活動の様子を保護者向けグループLINEで報告
・発明クラブのブログで活動紹介
・広報（チラシ・広報誌など）への掲載
写真の撮影および掲載について承諾いただけますか？
承諾します承諾しません
※写真撮影について、ご希望やご不安な点がありましたらご記入ください。

アンケートはこれで終わりです。内容をよく確認し、送信ボタンを押して終了してください。

ご協力ありがとうございました。

※このアンケートの個人情報は厳正に管理し、本事業に関すること以外には使用しません。

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